お問い合わせ contact

北青山Dクリニックへのお問い合わせ・ご相談は、下記のフォームからお願いいたします。
写真をお送り頂くと、より具体的な回答を差し上げることが可能です。

  • メールアドレスを間違えますと回答を差し上げることができませんので、ご注意ください。
  • 写真を添付する場合は、2MB以下のjpg形式の画像データをご用意ください。
  • 万一フォームでうまく送れない場合、また回答が送られてこない場合は、info@dsurgery.comまでメールをお送りください。
  • 頂いたメールその内容、また個人に関わる情報すべてを決して外部に漏らさないことをお約束します。
お名前※必須
電話番号※必須 - -
メールアドレス※必須 ※半角英数字 (例:xxxxx@xxxx.ne.jp)
写真添付 ×
連絡方法※必須
お問い合わせ内容※必須