インターネット診療予約 reservation

このホームページから診療の予約をご希望の方は、以下のフォームから申し込むことができます。

  • このフォームだけでは予約は完了しません。必ず当院からお電話にてご連絡を差し上げますので、3診療日以内に連絡がない場合はお手数ですが、お電話にてご確認をお願いします。
  • 必須項目(※印の項目)の記入漏れにご注意ください。
  • 万一フォームでうまく送れない場合、また回答が送られてこない場合は、info@dsurgery.comまでメールをお送りください。
  • 頂いたメールその内容、また個人に関わる情報すべてを決して外部に漏らさないことをお約束します。
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フリガナ
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電話番号※必須 ※クリニックの受付時間内に連絡がつくご連絡先をご記入ください。
クリニック受付時間 月〜土 9:30-18:00
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ご予約希望1※必須 クリニック診療時間
平日9:30-13:00、15:00-18:00 土曜日9:30-13:00、15:00-18:00
ご予約希望2 曜日のご指定がある場合はお選び下さい。※日・祝日は休診です。 ※複数選択可。
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